临床中食管癌分期综合治疗模式

　　目前食管癌的治疗仍是以手术为主的综合治疗。对食管癌的治疗应在分期后由外科、放射治疗科、化疗科和内镜科等多学科联合讨论会诊后提出个体化综合治疗方案。以下采用的是UICC/AJCC分期。

　　1.Ⅰ期(T1N0M0)：Ⅰa期病变如果病变适合内镜治疗，首选内镜下黏膜切除或黏膜剥离术。如果病变过长>3cm或过宽>3/4周径或侵及黏膜下层或有可疑淋巴结转移，建议行外科手术治疗。Ib期首选外科手术治疗。如心肺功能差或不愿手术者，可行内镜下ESD加术后放疗。完全性切除的Ⅰ期食管癌，术后一般不行辅助放疗或化疗。

　　2.ⅠB期、Ⅱ期和部分ⅢA期(T1b～3N0M0、T1～2N1M0)。首选外科手术治疗。如心肺功能差或不愿手术者，可行根治性放化疗。完全性切除的T2～3N0M0食管鳞癌，术后不行辅助放疗或化疗;对于完全性切除的术后病理报告为T4N0或T1～4N1～3M0食管鳞癌，但由于目前证据还不充分，术后可选择辅助放疗/化疗，亦可以选择观察。

　　对于完全性切除的T2N0M0食管腺癌，术后不行辅助放疗或化疗;对于完全性切除的T3N0M0和T1-2N1M0食管腺癌，可以选择含氟嘧啶方案的术后放化疗。对于R1、R2的患者，选择含氟嘧啶方案的术后放化疗。

　　3.Ⅲ期(T3N1M0、T4N0~1M0)：对于T1～3N1～2M0和部分72T4aN0-1M0(侵及心包、膈肌和胸膜)可手术切除患者，推荐术前辅助放化疗或辅助放疗或辅助化疗后评估是否可手术治疗。

　　与单纯手术相比较，术前化疗的价值尚未确定，术前放疗可提高切除率，但并不能改善总体生存率。对于术前检查发现肿瘤外侵明显，外科手术不易彻底切除的食管癌，通过术前放疗可以增加切除率。术前放化疗可改善食管鳞癌患者总体生存率，因此，对于T3以上或有淋巴结转移的可切除患者术前可行辅助放化疗/化疗。

　　对于无淋巴结转移的完全性切除的食管鳞癌患者，不推荐常规术后化疗。对于完全性切除的食管腺癌，可以选择含氟嘧啶方案的术后辅助放化疗。对于R1、R2的患者，选择含氟嘧啶方案的术后放化疗。对于不能手术的Ⅲ期患者，目前的标准治疗是同步放化疗。

　　4.Ⅳ期(任何T，任何N，M1，N3或T4b)：主要以化疗/放化疗/放疗为主。对于一般状况较好者(ECOG评分≤2或Karnofsky评分≥60分)，可加用加化疗：

　　①对于HER2高表达的腺癌一线化疗建议联合曲妥珠单抗。

　　②腺癌二线和后续治疗雷莫卢单抗可多带带应用或联合化疗。

　　③二线和后续治疗如果MSI-H或dMMR可应用Pembrolizumab。

　　④三线和后续治疗PD-L1阳性(PD-L1>1)的腺癌可应用Pembrolizumab。

　　一般状况不能耐受上述治疗者，以姑息和支持治疗为主要手段，治疗目的为延长生命，提高生活质量。

　　姑息治疗主要包括内镜治疗(包括食管扩张、食管支架等治疗)和止痛对症治疗及营养支持等。